Los rellenos de hidroxilapatito de calcio (CaHA) son suspensiones inyectables de microesferas con efecto bioestimulador que se utilizan ampliamente en medicina estética para mejorar la firmeza de la piel, proporcionar soporte estructural y favorecer el rejuvenecimiento cutáneo. Aunque el CaHA suele tolerarse bien, los profesionales deben prestar atención a los posibles efectos secundarios del hidroxilapatito de calcio, que pueden ir desde nódulos e hinchazón transitoria hasta acontecimientos vasculares embólicos poco frecuentes pero graves.
Este artículo analiza diferentes efectos secundarios de los rellenos de hidroxilapatito de calcio a partir de la evidencia clínica y de casos publicados. En primer lugar, presenta un caso clínico detallado de aparición de nódulos después de la inyección de CaHA en la parte inferior del cuello y, posteriormente, aborda una complicación vascular poco frecuente pero grave asociada a una inyección intraarterial accidental. También se revisan otras posibles reacciones adversas, como hinchazón, hematomas, dolor, cambios en la coloración de la piel, infección, respuesta granulomatosa y complicaciones vasculares, junto con estrategias de prevención y opciones de manejo destinadas a favorecer resultados seguros y eficaces.
Para una visión general, orientada a pacientes, de los efectos secundarios frecuentes y poco frecuentes, incluidos los tiempos de recuperación esperados y las principales consideraciones de seguridad, puedes consultar primero nuestra guía general sobre los efectos secundarios de los rellenos de CaHA.
Una mujer de 72 años presentaba signos de envejecimiento en el cuello, incluyendo flacidez cutánea y bandas platismales. Se recomendó un tratamiento combinado con CaHA altamente diluido y toxina botulínica para mejorar la firmeza de la piel y reducir la actividad muscular.
Sesiones de tratamiento: Se realizaron dos sesiones iniciales con un intervalo de 3 meses. En cada sesión se utilizó una jeringa de relleno de CaHA, diluido en una proporción de 1:3 con solución salina bacteriostática. El producto se inyectó mediante una cánula roma de 22G utilizando una técnica de abanico retrógrado en el plano subcutáneo. Se aplicó lidocaína local mediante infiltración, seguida de un masaje de la zona tratada. Ambas sesiones se combinaron con inyecciones de toxina botulínica en el platisma durante la misma visita o en visitas anteriores, con resultados satisfactorios y sin acontecimientos adversos.
Tercer tratamiento: Nueve meses después se realizó una tercera inyección de CaHA utilizando la misma técnica, aunque la última aplicación de toxina botulínica se había realizado dos meses antes. Aproximadamente tres meses después de esta tercera sesión, la paciente observó múltiples nódulos firmes e indoloros en la parte inferior del cuello (Figura 1).
Figura 1: Nódulos que aparecen en la parte inferior del cuello después de una inyección de hidroxilapatito de calcio. Imagen tomada aproximadamente 3 meses después del tratamiento más reciente.
Ante la ausencia de protocolos estandarizados para esta complicación, se iniciaron inyecciones intralesionales de solución salina y el tratamiento se fue ajustando según la respuesta clínica.
La paciente rechazó el uso de corticoides o 5-fluorouracilo y prefirió un enfoque mínimamente invasivo.
Los tratamientos se realizaron con un intervalo de dos semanas. El uso de solución salina se basó en estudios previos que indicaban que la hiperdilución y el masaje podían ayudar a dispersar las microesferas de CaHA y favorecer su eliminación.
El tratamiento inicial con una aguja de 30G y masaje produjo una mejoría mínima. Posteriormente se realizó otro intento con una aguja de 27G, también con resultados limitados. Las sesiones posteriores con una cánula roma de 22G fueron más eficaces, ya que la cánula permitía tanto administrar la solución salina como ejercer una acción mecánica sobre los nódulos, de forma similar a una técnica de subcisión.
Cada nódulo recibió una media de 2,5 mL de solución salina, continuando las inyecciones hasta infiltrar completamente la zona y extendiéndose aproximadamente 5 mm más allá de cada lesión. La mejoría fue progresiva y, después de un total de cinco inyecciones de solución salina, tres de ellas realizadas mediante cánula, los nódulos desaparecieron por completo (Figura 2). La paciente ha sido objeto de seguimiento durante más de dos años sin presentar recurrencias.
Figura 2: Resolución de los nódulos después de cinco inyecciones de solución salina durante un periodo de 10 semanas.
Aunque son poco frecuentes, los nódulos se encuentran entre las complicaciones más descritas de los rellenos de CaHA y se han observado aproximadamente en el 3 % de las inyecciones. Comprender los posibles efectos secundarios del hidroxilapatito de calcio es fundamental para prevenirlos y tratarlos adecuadamente.
Agregación del producto: Es una de las principales causas y puede estar relacionada con la actividad muscular, la técnica de inyección —como una colocación demasiado superficial, un exceso de producto o una dilución insuficiente— o la migración del relleno.
Zonas de movimiento: Las contracciones musculares repetidas están estrechamente relacionadas con la agrupación de las microesferas. En una revisión de 5.081 inyecciones de CaHA se registraron 166 nódulos, localizados con mayor frecuencia en los labios (45 %), la región perioral (4 %) y los surcos nasolabiales (3 %).
Otros factores: En casos poco frecuentes, pueden intervenir reacciones de hipersensibilidad, infección, biofilm o una respuesta granulomatosa.
En la literatura, los nódulos se clasifican como inflamatorios o no inflamatorios, o según su aparición como tempranos o tardíos. Esta clasificación puede ayudar al diagnóstico diferencial y a orientar el tratamiento. Sin embargo, muchos casos tienen un origen principalmente mecánico, por lo que las técnicas de dispersión suelen considerarse una de las primeras opciones de tratamiento.
El uso combinado de toxina botulínica puede ayudar a reducir el riesgo de formación de nódulos al limitar las contracciones musculares que favorecen la agrupación de las microesferas. El efecto máximo de la toxina se alcanza aproximadamente a las cuatro semanas y disminuye posteriormente, lo que podría explicar por qué la protección fue menor en la tercera inyección de este caso.
Los estudios realizados con rellenos de ácido hialurónico sugieren que la toxina botulínica puede prolongar la duración del relleno al reducir la degradación asociada a la actividad muscular. En el caso del CaHA, reducir la actividad muscular podría ayudar a prevenir la agregación de partículas en zonas sometidas a mucho movimiento, aunque la evidencia directa sigue siendo limitada.
La profundidad adecuada de la inyección es especialmente importante en la parte inferior del cuello, donde el platisma se encuentra en una posición superficial, aproximadamente a 0,75–3 mm por debajo de la piel. Factores como la edad, el IMC y el sexo pueden influir en esta anatomía. Una colocación más superficial puede reducir el riesgo de acumulación del CaHA dentro del platisma o por debajo de este. Algunos expertos recomiendan evitar la inyección en el 20 % inferior del cuello (Tabla 1).
Tabla 1: Consideraciones clínicas para las inyecciones de hidroxilapatito de calcio en el cuello.
Dilución: Para el cuello, se consideran más seguras las proporciones de dilución más elevadas, de 1:2 a 1:4, dependiendo del grosor de la piel.
Técnica: Un tratamiento gradual, utilizando una jeringa por sesión y preferiblemente una cánula roma, puede reducir el riesgo. El uso de una aguja para realizar pequeños depósitos lineales es una alternativa, aunque puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones.
Cuando aparecen nódulos, se recomienda un abordaje progresivo:
Observación: Para nódulos pequeños y asintomáticos.
Intervención temprana: Las inyecciones de solución salina combinadas con masaje pueden utilizarse como primera opción. Las agujas de pequeño calibre han mostrado una mejoría limitada, mientras que las cánulas romas permiten tanto dispersar el producto como ejercer una acción mecánica sobre los nódulos, lo que puede ofrecer mejores resultados.
Tratamientos de segunda línea: En los casos resistentes pueden utilizarse corticoides intralesionales o 5-fluorouracilo. Otras opciones incluyen el tratamiento con láser o la extirpación quirúrgica (Tabla 2).
Tabla 2: Enfoques progresivos para el tratamiento de los nódulos de CaHA, adaptados de McCarthy et al.
Los rellenos inyectables se utilizan desde hace años para mejorar el contorno y la apariencia facial. Aunque generalmente se consideran menos invasivos que las intervenciones quirúrgicas, una embolia vascular inesperada sigue siendo una de las complicaciones más graves asociadas a los rellenos de hidroxilapatito de calcio.
Una mujer sana de 25 años acudió a un centro de medicina estética para mejorar el contorno mandibular. Según la historia clínica, se inyectaron 0,3 mL de relleno de hidroxilapatito de calcio utilizando una aguja que se colocó contra el ángulo mandibular derecho, en contacto con la superficie ósea. A continuación, se inyectaron 0,9 mL a lo largo de la línea mandibular mediante una cánula roma. Después de retirar la cánula, se realizaron tres intentos adicionales de inyección directa con una aguja para administrar los 0,2 mL restantes, pero no tuvieron éxito debido a la dificultad para contactar con el hueso. No se documentó ninguna aspiración antes de la inyección.
Poco después, la paciente desarrolló afasia expresiva y debilidad en el lado izquierdo del cuerpo. Las pruebas de imagen de urgencia confirmaron un infarto de la arteria cerebral media (ACM) derecha, con material radiopaco compatible con relleno de CaHA visible en la ACM (Figura 3). Debido a la proximidad de la arteria carótida interna (ACI) respecto a la zona de inyección prevista, se atribuyó el evento embólico a una inyección intravascular accidental en la ACI. Este caso representa una forma grave de complicación asociada a los rellenos de hidroxilapatito de calcio, concretamente una complicación vascular.
Figura 3: Reconstrucción coronal de una TC craneal sin contraste que muestra material radiopaco de hidroxilapatito de calcio (CaHA) dentro de la arteria cerebral media (ACM, señalada dentro del recuadro rojo), con las secuelas de un infarto agudo en el hemisferio cerebral derecho.
La paciente recibió tratamiento trombolítico con tenecteplasa (TNKase, Genentech, San Francisco, CA), un activador tisular del plasminógeno (tPA) obtenido mediante ingeniería genética. A pesar del tratamiento, su evolución se complicó con convulsiones y neumonía asociada a la ventilación mecánica. Como secuela, presentó una hemiparesia izquierda leve.
La amplia utilización de los rellenos dérmicos ha ido acompañada de un aumento de los acontecimientos adversos comunicados, incluidas complicaciones vasculares poco frecuentes pero graves relacionadas con los rellenos de hidroxilapatito de calcio. Entre 2000 y 2020, la incidencia de casos de ceguera o accidente cerebrovascular asociados a rellenos se triplicó. Los labios y la región perioral representan la mayoría de los casos de embolia vascular (38 %), mientras que las inyecciones en la línea mandibular representan solo el 1 %. La embolia cerebral se produce con mayor frecuencia después de inyecciones en la región glabelar, aunque también se han descrito casos en las zonas temporal, frontal y nasal.
Cuando se produce una embolia vascular, una intervención inmediata es fundamental para reducir el riesgo de daños permanentes. En el caso de los rellenos de ácido hialurónico (HA), la administración intraarterial de hialuronidasa puede ayudar a disolver el émbolo y restablecer el flujo sanguíneo. En cambio, el CaHA no dispone de un antídoto enzimático específico. Sustancias como el tiosulfato de sodio y la solución salina se han utilizado para dispersar el CaHA en los tejidos blandos, pero no pueden degradar el relleno y, por tanto, no son eficaces para tratar una embolia intravascular.
Según un consenso reciente de expertos sobre el manejo de los acontecimientos intravasculares relacionados con el CaHA:
La isquemia retiniana requiere una derivación oftalmológica urgente, masaje ocular, administración de aspirina, colirios con betabloqueantes adrenérgicos, reinhalación de aire exhalado mediante una bolsa de papel para aumentar los niveles de CO₂ y, potencialmente, tratamiento intravenoso hospitalario.
La isquemia periférica con necrosis tisular puede tratarse con hialuronidasa, si se ha administrado HA conjuntamente, además de compresas calientes, aspirina, corticoides orales, tadalafilo y oxigenoterapia hiperbárica.
Aunque no existen protocolos específicos para la embolia de la ACI causada por CaHA, el accidente cerebrovascular isquémico en este contexto suele tratarse mediante trombólisis intraarterial seguida de trombectomía endovascular.
El CaHA se utiliza habitualmente para mejorar el contorno mandibular debido a su elevado valor G′, una medida de la rigidez y capacidad de elevación del producto, que permite proporcionar una definición duradera del contorno. Sin embargo, esta misma indicación implica el riesgo de encontrarse cerca de vasos sanguíneos importantes. En el caso descrito, la inyección accidental en la ACI se produjo cerca del ángulo mandibular, una zona que tradicionalmente se ha considerado de “bajo riesgo”. Esto pone de manifiesto la necesidad de reevaluar los perfiles de riesgo asociados a los tratamientos con rellenos en la parte inferior del rostro.
Para una práctica más segura, algunos expertos recomiendan las siguientes medidas:
Utilizar una cánula roma de 25G o de mayor calibre al tratar la línea mandibular.
Asegurar la colocación directa contra el hueso, comprobada mediante palpación.
Realizar siempre una aspiración antes de la inyección, incluso cuando se utilice una cánula.
Los casos anteriores de oclusión vascular durante el tratamiento del contorno mandibular han afectado principalmente a la arteria facial, situada aproximadamente 3 cm por delante del ángulo mandibular, o a otras ramas de la arteria carótida externa (ACE). La ACI suele encontrarse a mayor profundidad, por lo que la embolización causada por una inyección de relleno es poco frecuente. Sin embargo, en este caso, las pruebas de imagen descartaron un flujo retrógrado procedente de las ramas de la ACE, lo que apuntó a una inyección directa en la ACI o, con menor probabilidad, a la presencia de una vía vascular anatómica anómala no detectada.
En posición supina, especialmente cuando existe flacidez cutánea y desplazamiento de los tejidos, la ACI puede encontrarse a una profundidad de tan solo 4 cm bajo la superficie de la piel en la zona del ángulo mandibular (Figura 4). Las inyecciones profundas, combinadas con presión externa sobre la piel, podrían permitir accidentalmente que la aguja alcance la ACI.
Figura 4: TC axial con contraste del cuello que muestra la arteria carótida interna (ACI, marcada con una estrella roja) situada aproximadamente 4 cm por debajo de la superficie de la piel, en la zona profunda del ángulo mandibular derecho.
Aunque las cánulas romas reducen aproximadamente seis veces la probabilidad de penetración vascular en comparación con las agujas, el riesgo no desaparece por completo. Incluso con cánulas se han documentado casos de entrada intravascular. Por ello, la aspiración antes de la inyección debe seguir siendo una medida fundamental y los profesionales deben estar preparados para reconocer y manejar las posibles complicaciones vasculares asociadas al hidroxilapatito de calcio.
Este caso pone de manifiesto el potencial de gravedad de las complicaciones vasculares asociadas a los rellenos de hidroxilapatito de calcio cuando no se tiene en cuenta adecuadamente la anatomía vascular. El ángulo mandibular ya no debería considerarse una zona uniformemente de “bajo riesgo” para la inyección de rellenos. Un conocimiento detallado de las trayectorias vasculares, una técnica cuidadosa, la elección adecuada del instrumento y la capacidad de actuar rápidamente ante un evento embólico son elementos esenciales para la seguridad del paciente.
Además de los nódulos y las complicaciones vasculares, también se han descrito otros posibles efectos secundarios asociados al hidroxilapatito de calcio, aunque son relativamente poco frecuentes. Estas reacciones suelen ser menos graves, pero requieren una identificación y un manejo adecuados para garantizar la seguridad del paciente:
Hinchazón y hematomas: El edema leve y la aparición de hematomas son las reacciones inmediatas más habituales y suelen desaparecer en unos días. El manejo puede incluir la aplicación de compresas frías inmediatamente después del tratamiento, un masaje suave cuando esté indicado y seguimiento hasta que la hinchazón disminuya.
Dolor o sensibilidad: Algunos pacientes pueden experimentar molestias localizadas en la zona de inyección. Por lo general, son temporales y pueden controlarse mediante analgésicos de venta libre, compresas frías y un masaje suave cuando esté indicado.
Cambios en la coloración de la piel: En casos poco frecuentes pueden aparecer hiperpigmentación o eritema, especialmente después de inyecciones superficiales. Para tratar una alteración persistente de la pigmentación pueden utilizarse antiinflamatorios tópicos, protección solar y, cuando sea necesario, intervenciones dermatológicas como el tratamiento con láser.
Infección: Aunque es poco frecuente, una técnica aséptica inadecuada o la contaminación pueden provocar una infección bacteriana o la formación de un biofilm. El tratamiento requiere una identificación temprana y, según el caso, antibióticos por vía oral o intralesionales y, en algunas situaciones, drenaje de colecciones localizadas.
Reacciones granulomatosas: Una respuesta inmunitaria tardía puede provocar nódulos firmes o induración. El tratamiento puede incluir corticoides intralesionales, hialuronidasa cuando se ha administrado HA conjuntamente o, en casos resistentes, extirpación quirúrgica.
Comprender todo el espectro de posibles efectos secundarios de los rellenos de hidroxilapatito de calcio refuerza la importancia de una adecuada selección de los pacientes, una técnica de inyección precisa y una intervención temprana para favorecer resultados seguros y eficaces.
El hidroxilapatito de calcio sigue siendo una opción utilizada en medicina estética para el rejuvenecimiento cutáneo y la mejora del contorno y el soporte estructural. Aunque los nódulos se encuentran entre los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia, las complicaciones vasculares graves, como una inyección intraarterial accidental que provoque un evento isquémico, ponen de manifiesto que ninguna zona facial está completamente exenta de riesgos. También pueden producirse otras reacciones menos frecuentes, como hinchazón, hematomas, sensibilidad, cambios en la coloración de la piel, infección y respuestas granulomatosas.
Las estrategias de prevención son fundamentales para reducir los posibles efectos secundarios de los rellenos de hidroxilapatito de calcio. Entre ellas se incluyen una dilución adecuada, una técnica de inyección cuidadosa, un conocimiento detallado de la anatomía facial, el uso de cánulas romas cuando esté indicado, la aspiración antes de la inyección y medidas complementarias, como la toxina botulínica, para limitar la agregación del producto asociada a la actividad muscular. La identificación temprana y el tratamiento rápido de las complicaciones, desde medidas conservadoras para reacciones leves hasta la dispersión con solución salina o técnicas mecánicas para los nódulos y protocolos de emergencia para los acontecimientos intravasculares, son esenciales para proteger la seguridad del paciente y optimizar los resultados clínicos.
La mejora continua de las técnicas y la vigilancia constante de todos los posibles efectos secundarios contribuirán a seguir mejorando la seguridad, eficacia y previsibilidad de los tratamientos estéticos con CaHA.
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